Intakeformulier

Op dit intakeformulier is het privacybeleid van toepassing. Deze informatie wordt gebruikt voor het opstellen van een behandelplan en niet aan derde verstrekt. Mocht je nog vragen hebben kan je contact opnemen.

Ben je met de klachten bij de dokter geweest?

Ben je bij een specialist geweest?

Gebruik je medicijnen?

Heb je operaties ondergaan?

Heb je implantaten? (bijv. een pacemaker)

Heb je een chronische ziekte, handicap of beperking?

Komen er erfelijke ziekten voor in de familie?

Ben je momenteel onder behandeling bij een therapeut of medisch specialist?

Heb je allergieën?

Algemene voorwaarde en Privacy verklaring*

6 + 7 =